Program seminarium

Temat seminarium:
Anatomia narządu rodnego w aspekcie diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy

CZĘŚĆ TEORETYCZNA:
1. Powitanie uczestników seminarium - prof. dr hab. Bogdan Ciszek, Kierownik Zakładu Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie
{jgaccordion}[acctab ==2. Anatomia i topografia narządu rodnego - Karol Dabiński, SKN przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie==]Macica jest nieparzystym narządem, kształtu wydrążonej gruszki. W macicy wyróżnia się:
·    dno - część macicy położona powyżej ujść jajowodów
·    trzon - najgrubsza i najszersza część macicy
·    szyjkę - część macicy, wpuklająca się do pochwy
·    cieśń macicy - delikatne przewężenie pomiędzy trzonem a szyjką macicy
·    rogi macicy - miejsca, w których jajowody wnikają do macicy
Na macicy wyróżniamy dwie powierzchnie - pęcherzową i jelitową. Obie powierzchnie schodzą się ze sobą na brzegach macicy – prawym i lewym, objętych blaszkami więzadła szerokiego.
Macica leży w środkowej części jamy miednicy, między pęcherzem a odbytnicą. Umiejscowiona jest przyśrodkowo względem jajowodów, powyżej pochwy, w którą przechodzi oraz poniżej pętli jelitowych. Położenie macicy jest zmienne gdyż nie jest narządem dobrze ustalonym. W warunkach prawidłowych macica jest pochylona do przodu w stosunku od osi miednicy (przodopochylenie); oś jej trzonu tworzy kąt rozwarty do przodu z osią szyjki (przodozgięcie).
W macicy wyróżnia się następujące warstwy:
·    błonę śluzową - pokryta jest jednowarstwowym nabłonkiem walcowatym, zwierającym pojedyncze komórki urzęsione
·    błonę mięśniową - najgrubszą warstwa, zbudowana z miocytów gładkich. Miocyty układają się w trzy warstwy: wewnętrzną o podłużnym przebiegu komórek; środkową o okrężnym i spiralnym ułożeniu komórek; zewnętrzną, w której komórki układają się okrężnie i podłużnie.
·    błonę surowiczą – omacicze; jako otrzewna pokrywa większą część narządu
Pod nabłonkiem, znajduje się gruba blaszka właściwa błony śluzowej, zawierająca gruczoły. W tej warstwie wyróżnia się dwie warstwy: leżącą bliżej nabłonka warstwę czynnościową oraz leżącą głębiej warstwę podstawową. U kobiet w wieku reprodukcyjnym warstwa czynnościowa ulega głębokim zmianom, powtarzającym się w cyklu menstruacyjnym. W fazie proliferacyjnej na preparatach histologicznych widoczne są cewkowe gruczoły, natomiast w fazie sekrecyjnej, widoczne są liczne spiralne gruczoły.
 Szyjka macicy ma kształt walca. Wyróżniamy w niej część nadpochwową i część pochwową. Część pochwowa kończy się ujściem macicy. U nieródek ujście ma kształt okrągły zaś u kobiet, które rodziły przybiera ono kształt szczelinowaty. Ujście macicy objęte jest dwiema wargami: przednią i tylną. Nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywa błonę śluzową pochwy i tzw. pochwową część szyjki macicy, aż do ujścia zewnętrznego szyjki macicy, czyli do granicy, w której nabłonek wielowarstwowy płaski pochwy styka się z jednowarstwowym nabłonkiem walcowatym szyjki macicy.
Pochwa jest spłaszczonym, rozciągliwym, mięśniowo-błoniastym kanałem. Odróżniamy na niej ścianę przednią oraz ścianę tylną. W górnym końcu pochwa obejmuje część pochwową szyjki macicy wytwarzając zachyłek, tzw. sklepienie pochwy. Koniec dolny otwiera się ujściem pochwy do przedsionka pochwy. U dziewicy ujście to zamyka błona dziewicza. Ściana pochwy składa się z trzech warstw:
·    błony zewnętrznej –zbudowana z tkanki łącznej
·    błony mięśniowej – zbudowana z mięśni gładkich, zawiera sploty żylne, które wywołują na obu ścianach pochwy podłużne wzniesienia zwane słupami marszczek.
·    błony śluzowej - składa się z licznych fałdów poprzecznych (marszczek pochwowych).
[/acctab][acctab ==3. Anatomia przymacicz i przypochwia - Artur Drobniak, SKN przy Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie==]Przymacicza (parametrium) są to struktury znajdujące się w fałdzie otrzewnej obejmującym macicę, czyli w więzadle szerokim macicy, konkretnie w krezce macicy (mesometrium)

W ich skład wchodzą:
1.    Obfity splot żylny maciczny
2.    Tętnica maciczna i jej gałęzie
3.    Naczynia chłonne macicy
4.    Nerwy macicy i pochwy (splot maciczno-pochwowy)
5.    Końcowy odcinek moczowodu
6.    Tkanka łączna i tłuszczowa.

Ważnymi strukturami otaczającymi macicę są pasma i powrózki łącznotkankowe zawierające wiązki mięśniówki gładkiej tworzące więzadła macicy stanowiące jej aparat wieszadłowy.
Dzięki ich obecności można podczas zabiegów operacyjnych wyciągnąć część pochwową macicy aż do ujścia pochwy mając pewność, że wróci ona do swego pierwotnego położenia, ponieważ są one bardzo kurczliwe i rozciągliwe.

Wyróżniamy 4 pary więzadeł:
- więzadło podstawowe macicy (lig.cardinale uteri) - hamuje przesunięcia boczne macicy,
- więzadło pęcherzowo-maciczne (lig.vesicouterinum) – słabe pasmo, biegnie z przedniej powierzchni szyjki macicy do dna pęcherza moczowego,
- więzadło odbytniczo-maciczne (lig.rectouterinum) – biegnie z tylnej powierzchni szyjki macicy przechodząc z obu stron odbytnicy i przyczepia się do k.miednicznej na wysokości S4; służy jako odciągacz przyczyniając się do przodopochylenia macicy,
- więzadło obłe macicy (lig.teres uteri) – 12-14 cm powrózek łącznotkankowy rozpoczynający się poniżej i do przodu od jajowodu na brzegu bocznym macicy. Biegnie do ściany bocznej macicy i przechodzi następnie przez kanał pachwinowy i kończy się w tkance podskórnej wargi sromowej większej oraz wzgórka łonowego.

Procesy zapalne powstające i łatwo rozprzestrzeniające się w przymaciczu i układzie wieszadłowym prowadzą do kurczenia się i skracania pasm łącznotkankowych
i w konsekwencji do patologicznych przesunięć macicy.

Jajnik (ovarium)
Jest to parzysta gonada żeńska leżąca wewnątrzotrzewnowo w części bocznej jamy miednicy. Układa się do przodu od odbytnicy oraz ku tyłowi od więzadła szerokiego macicy. Posiada bardzo krótką krezkę jajnika (mesovarium) powstała z uwypuklenia lig.latum uteri obejmującego jajnik oraz aparat więzadłowy: więzadło właściwe jajnika (lig. ovarii prioprium) oraz więzadło wieszadłowe jajnika (lig. suspensorium ovarii)

Między blaszkami krezki jajnika znajdują się:
- końcowe odcinki naczyń jajnika, czyli t.jajnikowa (z aorty brzusznej) oraz gałąź jajnikowa
t. macicznej i towarzyszące im najczęściej parzyste żyły,
- nerwy jajnika, które dochodzą do niego wzdłuż naczyń tworząc splot jajnikowy,
- naczynia chłonne jajnika.

Budowa jajnika
Jajnik ma kształt migdału, dwie powierzchnie: przyśrodkową i boczną; dwa końce: jajowodowy i maciczny i dwa brzegi: tylny-wolny i przedni-krezkowy, tworzący wnękę jajnika, czyli miejsce wejścia nerwów i naczyń.
Jajnik składa się z luźnego rdzenia oraz zagęszczonej części obwodowej-kory.
W korze rozwijają się pęcherzyki jajnikowe zawierające jaja. W rdzeniu znajdują się liczne naczynia krwionośne oraz szczątkowe kanaliki sieci jajnika(rete ovarii)

Jajowód (tuba uterina)
Jest to powstały z przewodów przysródnerczowych (Mullera) parzysty, cewkowaty przewód dł.14-20 cm przyjmujący komórkę jajową z powierzchni jajnika i przeprowadzający je do jamy macicy. Rozciąga się ujściem macicznym w ścianie macicy (ma tu szer. 3-4mm) a kończy się obejmując jajnik (szer.8-9 mm).
Składa się z 4 części:
·    Lejka jajowodu (infundibulum tubae uterinae), z podstawy którego zwisają strzępki jajowodu (fimbriae tubae) zbierające podczas owulacji komórkę jajową z powierzchni jajnika
·    Bańki jajowodu (ampulla tubae) stanowi 2/3 całej długości jajowodu
·    Cieśni jajowodu (isthmus tubae) ma grubą ścianę i wąskie światło
·    Części macicznej (pars uterina tubae) jest to część śródścienna wchodząca w ścianę górno-bocznego brzegu macicy.

W jajowodzie dochodzi do najważniejszego zdarzenia związanego z rozrodem- zapłodnienia. Zwykle zachodzi ono w bańce jajowodu.
 
Jajowód podobnie jak jajnik położony jest wewnątrzotrzewnowo objęty krezką jajowodu (mesosalpinx).
Krezka jajowodu zawiera:
- naczynia krwionośne – gałęzie z t. jajnikowej i t. macicznej oraz towarzyszące im naczynia żylne,
- nerwy – gałęzie ze splotów jajnikowego oraz maciczno-pochwowego,
- naczynia chłonne jajowodu,
- nadjajnik (epoophoron) – pozostałość środkowej części śródnercza, odpowiednik męskiego najądrza,
- przyjajnik (paroophoron) – pozostałość dolnej części śródnercza, odpowiednik przyjądrza męskiego.

Przypochwia (paracolpium) są to struktury znajdujące się w tk. łącznej otaczającej pochwę.
Należą do nich:
1.    T.pochwowa – silna gałąź t.macicznej oraz mniejsze gałęzie z t.pęcherzowej dolnej, t.odbytniczej środkowej i t. sromowej wewnętrznej
2.    Splot żylny pochwowy łączący się z żyłami pęcherza moczowego i odbytnicy
3.    Obfite naczynia chłonne pochwy
4.    Nerwy pochwy pochodzące ze splotu podbrzusznego dolnego.[/acctab][acctab ==4. Epidemiologia, etiopatogeneza oraz metody diagnostyczne w raku szyjki macicy - Joanna Kuran, Koło położniczo-ginekologiczne przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Szpitala im. Ks. Anny Mazowieckiej==]Rak szyjki macicy jest w skali całego świata drugim co do częstości rakiem, który dotyka kobiety i drugą, co do częstości, przyczyną zgonów wśród kobiet z powodu raka.
W Polsce zapada na ten typ raka ponad 3 600 kobiet rocznie (18,4/100 000), z czego umiera co roku ok. 2000 - jest to jeden z najwyższych wskaźników w Europie (9,4/100 000).
Najczęściej inwazyjny rak szyjki macicy rozwija się u kobiet pomiędzy 40. a 59. rokiem życia.
W etiologii raka szyjki macicy najważniejszą rolę przypisuje się zakażeniu wirusem HPV, przede wszystkim typami onkogennymi 16, 18, 31, 45. Jako kokarcinogeny wymieniane są: wirusy (HSV, CMV, EBV), substancje chemiczne z dymu tytoniowego i hormony.
Do czynników ryzyka zachorowania na ten nowotwór należą zatem: infekcja HPV, wczesne rozpoczęcie życia płciowego, posiadanie wielu partnerów seksualnych, niski status socjoekonomiczny, duża liczba porodów, palenie papierosów, infekcje przenoszone droga płciową.
Rak szyjki macicy to jeden z nielicznych nowotworów, co do których został ustalony program badań przesiewowych, który polega na corocznym badaniu profilaktycznym. Badanie takie to prawidłowo przeprowadzony wywiad (ze zwróceniem uwagi na czynniki ryzyka) i badanie ginekologiczne powiązane z pobraniem rozmazu cytoonkologicznego, oceniane wg klasyfikacji Papanicolau czy też w systemie Bethesdy. Badanie cytologiczne w grupie III, IV i V powinno zostać zweryfikowane badaniem kolposkopowym, pobraniem wycinków i ich oceną histopatologiczną, a następnie zostać uzupełnione diagnostycznym wyłyżeczkowaniem kanału szyjki macicy.
W przypadku rozpoznania nowotworu obowiązuje określenie stopnia klinicznego zaawansowania. Zasadniczą metodą jest tu badanie histopatologiczne, ale też badania oceniające obecność przerzutów jak badania obrazowe klatki piersiowej i jamy brzusznej, ewentualnie cystoskopia, rektoskopia, badanie kośćca i węzłów. W przypadku mikroinwazji wykonuje się konizację szyjki macicy dla ustalenia stopnia zaawansowania nowotworu.[/acctab][acctab ==5. Stany przedrakowe szyjki macicy - Iwona Gorczyca, Koło położniczo-ginekologiczne przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Szpitala im. Ks. Anny Mazowieckiej==]Stan przedrakowy jest zmianą, na podłożu której częściej niż w tkankach niezmienionych rozwija się rak.
Histologicznym stanem przedrakowym szyjki macicy jest dysplazja. Występuje głównie u kobiet w wieku 30-40 lat. W nabłonku dysplastycznym występują odchylenia od stanu prawidłowego, tj. zaburzenia różnicowania, zatarcie warstwowości, obecność nieprawidłowych figur podziałowych oraz anomalie jądrowe. Dysplazja jest stanem nowotworzenia w obrębie szyjki macicy (CIN). W zależności od zaawansowania procesu nowotworowego wyróżnia się:
-  CIN I   - dysplazja małego stopnia - komórki dysplastyczne zlokalizowane w 1/3 dolnej nabłonka;
-  CIN II  - dysplazja średniego stopnia - komórki dysplastyczne zlokalizowane w 2/3 dolnych nabłonka;
-  CIN III - dysplazja dużego stopnia - komórki dysplastyczne zlokalizowane ponadto w górnej 1/3 nabłonka, ale nie w całej jego grubości;
-  rak przedinwazyjny (CIS) - komórki dysplastyczne w całej grubości nabłonka.
Zmiany w obrębie szyjki macicy można zakwalifikować do:
-  wewnątrznabłonkowych zmian niskiego stopnia (L-SIL): dysplazja małego stopnia, CIN I, koilocytoza i kłykciny płaskie;
-  wewnątrznabłonkowych zmian wysokiego stopnia (H-SIL): dysplazja średniego i dużego stopnia, CIN II, CIN III i rak przedinwazyjny.
Zmiany dysplastyczne pojawiają się najczęściej w strefie przekształceń - miejscu, gdzie nabłonek gruczołowy jest zastępowany drogą metaplazji pośredniej przez nabłonek wielowarstwowy płaski. Procesy metaplazji nie są etapem karcynogenezy, natomiast są podatne na czynniki onkogenne. Podobnie jak metaplazja, tak i CIN mogą być różnie zlokalizowane:
- w okolicy ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy - najczęstsza lokalizacja, zwykle u kobiet po 40 r.ż., wyższe stopnie CIN;
- poza ujściem zewnętrzym, ale nie dalej niż 1 średnicy tarczy części pochwowej szyjki macicy - często, niskie stopnie CIN, młode kobiety;
- w kanale szyjki - rzadko, wyższe stopnie CIN, kobiety w okresie menopauzy;
- na obwodzie tarczy części pochwowej - bardzo rzadko, nie ma wpływu na stopień CIN, starsze kobiety.
Dysplazja przebiega zwykle bezobjawowo, rzadko mogą towarzyszyć jej upławy lub krwawienia kontaktowe. Rozpoznanie ułatwia badanie cytologiczne, kolposkopowe oraz histopatologiczne.
Stany wewnątrznabłonkowej neoplazji mogą ulec regresji, stagnacji albo progresji w kierunku raka.


regresja

stagnacja

progresja do raka przedinwazyjnego

progresja do raka

inwazyjnego

CIN I

57%

32%

11%

1%

CIN II

43%

35%

22%

5%

CIN III

32%

<56%

-

>12%


Östör AG.  Int J Gynecol Pathol. 1993;12(2):186-192

Leczenie dysplazji jest uzależnione od jej zaawansowania i lokalizacji. Wykonuje się elektrokonizację, elektroresekcję pętlową strefy transformacji albo konizację chirurgiczną.
Kliniczne stany przedrakowe:
-  rogowacenie przerostowe:
   - biały, dobrze odgraniczony nalot na błonie śluzowej szyjki macicy
   - o transformacji nowotworowej świadczy czerwona obwódka
   - na jego podłożu może rozwinąć się dysplazja
   - przebieg bezobjawowy
   - leczenie - konizacja
-  brodawczak płaskonabłonkowy:
   - etiologia - HPV
   - brodawczakowaty twór wyrastający z ectocervix lub strefy przejściowej
   - w 30 % przypadków może przejść w raka inwazyjnego
   - przebieg bezobjawowy
   - leczenie - kriokoagulacja lub waporyzacja laserowa
-  polip szyjki macicy:
   - ograniczony przerost błony śluzowej szyjki macicy
   - miękki twór widoczny w ujściu kanału szyjki macicy
   - powoduje upławy i krwawienia kontaktowe
   - leczenie - ukręcenie i wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy.[/acctab][acctab ==6. Patologia i klasyfikacja stopnia zaawansowania raka szyjki macicy - Agata Zalech-Rechnio, Koło położniczo-ginekologiczne przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Szpitala im. Ks. Anny Mazowieckiej==]Wiedząc jak ogromnym problemem w społeczeństwie polskim jest rak szyjki macicy warto, a nawet należy zastanowić się nad klasyfikacją jego stopni zaawansowania. Ma to zasadnicze znaczenie w rokowaniu i leczeniu zarówno zmian przedrakowych jak i samego raka. Aby móc prawidłowo sklasyfikować zmiany trzeba poznać ich patologię.
Zmianą na szyjce macicy może być:
1. stan przedrakowy, którym jest dysplazja różnego stopnia;
2. rak przedinwazyjny;
3. rak inwazyjny;
4. inne nowotwory szyjki macicy (sarcoma, lymphoma, melanoma malignum).
Dysplazję i raka przedinwazyjnego szyjki macicy określamy jako śródnabłonkową neoplazję szyjkową, czyli stan nowotworzenia w obrębie szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia - CIN).
W momencie przekroczenia przez zmiany nowotworowe błony podstawnej, czyli przy pierwszych cechach naciekania tkanki łącznej, mamy już do czynienia z rakiem inwazyjnym (carcinoma invasivum).
Klasyfikacja klinicznego zaawansowania raka naciekającego szyjki macicy wg FIGO przedstawia się następująco:
Stopień
I - rak ściśle ograniczony do szyjki macicy
Ia - zmiana przedkliniczna rozpoznawana wyłącznie w badaniu mikroskopowym
Ia1 - inwazja początkowa - ognisko nie przekracza 3mm głębokości i 7mm szerokości
Ia2 - microcarcinoma - ognisko inwazji nie przekracza 5mm głębokości i 7mm szerokości
Ib - zmiana widoczna klinicznie lub tylko mikroskopowo, ale większa niż w stopniu Ia2
Ib1 - nowotwór nie przekracza 4cm
Ib2 - nowotwór większy niż 4cm
II - rak naciekający struktury poza szyjką macicy
IIa - naciek obejmuje do 2/3 pochwy
IIb - rak nacieka przymacicza nie dochodząc do ścian kostnych miednicy
III - rak naciekający guzowato przymacicza do ścian miednicy kostnej i pochwę na całej długości
IIIa - naciek zajmuje całą długość pochwy, ale nie dochodzi do ścian miednicy kostnej
IIIb - naciek dochodzi do ścian miednicy, wywołuje wodonercze lub współistnieje z nieczynną nerką
IV - rak przekracza granicę miednicy małej, nacieka przez ciągłość pęcherz moczowy i/lub odbytnicę
IVa - naciekanie narządów sąsiednich
IVb - odległe przerzuty
Aby uświadomić sobie jak ważne rokowniczo jest prawidłowe zaklasyfikowanie zaawansowania raka, warto przeanalizować zależność odsetka przeżyć 5-letnich od stopnia klinicznego wg FIGO:
- Stopień I    91,5% - 76,5%
- Stopień II    83,5% - 58,8%
- Stopień III    45% - 25,4%
- Stopień IV    14% - 0%
90% raków szyjki macicy stanowią raki płaskonabłonkowe, 5% raki gruczołowe i 5% raki mieszane.
Rak szyjki macicy może występować w postaci egzofitycznej, endofitycznej lub śródszyjkowej.
Poza szyjkę rak szerzy się najczęściej przez ciągłość, rzadziej drogą limfatyczną i krwionośną.
Objawy inwazyjnego raka szyjki macicy są niecharakterystyczne i późne. Pierwszym nieswoistym symptomem mogą być upławy - krwiste, o nieprzyjemnym zapachu lub nieprawidłowe plamienia i krwawienia - samoistne lub po stosunku. W zależności od kierunku szerzenia się procesu nowotworowego mogą występować: bóle podbrzusza (z obrzękami kończyn dolnych), okolicy lędźwiowo - krzyżowej, okolicy bioder, objawy dyzuryczne, bolesne parcie na stolec, przetoki itd.
Masywne krwotoki, postępująca mocznica, wyniszczenie mogą towarzyszyć terminalnemu stadium choroby.[/acctab][acctab ==7. Leczenie raka szyjki macicy - Monika Staniak, Koło położniczo-ginekologiczne przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Szpitala im. Ks. Anny Mazowieckiej==]Niezbędne przy określeniu rokowania i zaplanowaniu leczenia jest ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania raka (wg FIGO). Decydując o metodzie leczenia bierze się pod uwagę także wiek pacjentki, jej stan ogólny i przeszłość położniczą.

Stosowanymi metodami leczenia raka szyjki macicy są:
- leczenie chirurgiczne
Zakres zabiegu związany jest ze stopniem zaawansowania nowotworu. Podstawowymi zaletami leczenia chirurgicznego są: umożliwienie określenia stopnia zajęcia węzłów chłonnych przez proces rozrostowy oraz często możliwość pozostawienia jajników i zachowania ich funkcji.
- radioterapia
Zadaniem radioterapii jest zmniejszenie guza pierwotnego i zlikwidowanie ogniska przerzutowego w węzłach chłonnych (teleterapia) oraz zmniejszenie nacieku nowotworowego w sklepieniu pochwy i szyjce macicy (brachyterapia).
- radiochemioterapia
Wykazano, że łączenie radioterapii z chemioterapią (cisplatyna) pozwala na zmniejszenie ryzyka zgonu w porównaniu do wyłącznej radioterapii i powinno być standardem leczenia w stopniach Ib,II,III,IVa.
- kojarzenie metod
Niektóre chore, które były poddane leczeniu chirurgicznemu, wymagają zastosowania pooperacyjnej radiochemioterapii jako metody uzupełniającej. Są to pacjentki z czynnikami ryzyka predysponującymi je do nawrotów miejscowo-regionalnych jak i uogólnienia choroby.

Zasady postępowania w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania:
· Rak  przedinwazyjny szyjki macicy (CIN III):
  - chirurgiczne:
    operacje oszczędzające ( konizacja, amputacja szyjki macicy)- lecznie z wyboru;
    proste wycięcie macicy bez przydatków (jeśli nie są zmienione);
    proste wycięcie macicy z przydatkami (u kobiet  po menopauzie);
    przy bezwzględnych przeciwwskazaniach do jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego- brachyterapia.
· Rak szyjki macicy w stopniu lal
  - chirurgiczne:
    histerektomia z biopsją węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych;
    przy przeciwwskazaniach do operacji w I etapie brachyterapia. Konieczne wykonanie CT;
    miednicy małej celem oceny węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych. W przypadku ich powiększenia -weryfikacja PCI a przy pozytywnym wyniku - teleradioterapia.
· Rak szyjki macicy w stopniu Ib i Ia1:                                                                                                        W tym stopniu zaawansowania raka szyjki jednakową skuteczność wykazują:
 - radioterapia
 - radykalna histerektomia
 - metoda skojarzona (chirurgia z brachy- i/lub teleradioterapia w różnej sekwencji)
· Stopień zaawansowania l, Ib, 1a1, IVa:
 - radioterapia - podstawowe leczenie:
    do leczenia z założeniem radykalnym kwalifikowane są chore w Ilb, IIIa, Illb stopniu zaawansowania.
    chore z wodonerczem w Illb i IVa stopniu zaawansowania gdy masa nowotworu jest duża lub stopień    sprawności chorej jest upośledzony kwalifikowane są jedynie do leczenia paliatywnego wg indywidualnych wskazań.
· Stopień zaawansowania IV b (choroba rozsiana):
 - brak standardów leczenia.

Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem kobiet ciężarnych (1-13 przypadków na 10 tys. ciąż). W przypadku tego nowotworu u ciężarnych, ustalając leczenie, oprócz stopnia zaawansowania klinicznego raka bierze się pod uwagę także zaawansowanie ciąży w momencie jego wykrycia.[/acctab][acctab ==8. Współczesne metody zapobiegania rakowi szyjki macicy - Maja Gręda, Koło położniczo-ginekologiczne przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Szpitala im. Ks. Anny Mazowieckiej==]Współczesne metody zapobiegania rakowi szyjki macicy.
Maja Gręda
Koło położniczo-ginekologiczne przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Szpitala im. Ks. Anny Mazowieckiej

Profilaktyka raka szyjki macicy ma na celu zmniejszenie ilości przypadków tego nowotworu w społeczeństwie.
Obejmuje ona następujące działania:
1. Działania mające na celu zwiększenie świadomości wśród kobiet co do czynników ryzyka wpływających na pojawienie się i rozwój raka szyjki macicy.
2. Rutynowe badania kontrolne opierające się na wywiadzie i badaniu ginekologicznym.
3. Cytodiagnostyka.
4. Szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego

Ad 1. Świadomość społeczna co do czynników ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy odgrywa istotną rolę w profilaktyce. Podczas rozmów z pacjentką należy zwracać szczególną uwagę na obyczaje seksualne i podkreślać, iż liczni partnerzy seksualni oraz wczesny wiek inicjacji, a także duża liczba porodów znacznie zwiększają to ryzyko. Oczywiście działanie innych kokarcynogenów takich jak palenie tytoniu czy długotrwała antykoncepcja hormonalna nie pozostaje bez wpływu.

Ad 2. Już podczas rutynowego badania ginekologicznego oraz prawidłowo przeprowadzonego wywiadu można wykluczyć czynniki ryzyka rozwoju raka. Podczas rozmowy z pacjentką należy zwrócić szczególną uwagę na to czy jest ona wieloródką, czy miała wielu partnerów, czy stosuje antykoncepcję hormonalną, a jeśli tak to od jak dawna i ostatecznie czy pali tytoń. To co powinno zaniepokoić lekarza to skargi na krwawienia po stosunku, nieprawidłowe krwawienia międzymiesiączkowe, czy bóle w okolicy lędźwiowej. Choć niestety są to najczęściej objawy rozwiniętego już raka.

Ad 3. Badanie cytologiczne jest podstawą profilaktyki raka szyjki macicy. Może być to cytodiagnostyka konwencjonalna lub też na podłożu płynnym. Wd. Zaleceń PTG z 2006 roku badania cytologiczne u kobiet należy rozpocząć po 25 r.ż, lub też w 3 lata po inicjacji seksualnej (z wyjątkiem osób HIV dodatnich i młodzieży molestowanej seksualnie). Przy prawidłowym wyniku rozmazu badanie należy powtórzyć po 3 latach. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły. Rekomendowane jest zakończenie badań skriningowych po 70 r.ż. jeśli wyniki 3 kolejnych badań cytologicznych były prawidłowe.

Ad 4. Obecnie bardzo popularne w ramach profilaktyki stały się szczepionki przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Dowiedziono, że w prawie wszystkich przypadkach raka szyjki macicy istniała przewlekła infekcja (ok.20 lat) wirusem HPV. Szczepionka firmy GlaxoSmithKline jest szczepionką biwalentną skierowaną przeciwko wirusom typu 16 oraz typu 18 (stanowią one czynnik etiologiczny zakażeń w 70,7% przypadków). Notuje się również odporność krzyżową z typami 31 i 45 (co zapobiega 80,1% zakażeń wszystkimi typami HPV). Szczepionka tetrawalentna firmy MSD przeciwdziała wirusom typu 16, 18 odpowiedzialnym za wystąpienie raka szyjki macicy oraz wirusom typu 6 i 11, które powodują występowanie kłykcin na narządach płciowych. Wg "The Lancet" (2004,tom 346;1757-65) wskaźnik skuteczności szczepionki biwalentnej w przypadku zakażeń przygodnych wirusami HPV 16 i 18 wynosił 91,6%, wobec przetrwałych zakażeń tymi wirusami - 100%. W zapobieganiu nowotworom złośliwym innych narządów płciowych sku[/acctab]{/jgaccordion}

II. CZĘŚĆ PRAKTYCZNA (zapisy, dla II i wyższych lat studiów) – prezentacja preparatów.

Zapisy na część praktyczną prowadzi Sekretariat  Zakładu Anatomii Prawidłowej od 6.12.2006. Ilość miejsc jest ograniczona do 30 osób, decyduje kolejność zgłoszeń. Uczestnicy części praktycznej proszeni są o przyniesienie fartucha prosektoryjnego i czepka.

Rejestracja